ИЗСЛЕДВАНЕ НА PLEURAL FLUID. 7739

В кухината на плеврата на здрав човек има незначително количество течност (около 2 ml), близко по състав към лимфата, което улеснява плъзгането на плевралните листа по време на дишането.

В патогенезата на плевралните изливи е от голямо значение нарушаването на пропускливостта на плевралните листа, чиято анатомична структура е различна. Ребрата (теменната) плевра съдържа 2-3 пъти повече лимфни съдове от кръвоносните съдове, те са разположени по-повърхностно. При висцералната плевра се наблюдават обратни връзки. При липса на възпаление има висока двустранна (кръвна кухина) пропускливост на плевралните листове за малки молекули - вода, кристалоиди и фини протеини. Истинските разтвори се абсорбират в кръвните и лимфните съдове по цялата повърхност на теменната и висцералната плевра. Фините протеини идват от кръвоносните съдове и напускат плевралната кухина през лимфните пътища. Протеините и колоидите се резорбират от лимфните съдове на париеталната плевра. При възпаление настъпва анатомична и функционална блокада на резорбиращия апарат на плеврата.

Естеството на плевралния излив зависи от неговия произход. Има два вида плеврален излив: трансудат и ексудат.

Невъзпалителен ексудат, състоящ се от серум, който се изсмуква през васкуларната стена, се нарича транссудат или pleurorrhea. Той се появява при пациенти със сърдечна недостатъчност в стадия на декомпенсация, с бъбречни заболявания, цироза на черния дроб, хранителна дистрофия, оток на синдром на различна етиология.

Причината за натрупването на трансудата в плевралната кухина е повишаване на хидростатичното налягане във вените на големия или малкия кръг на кръвообращението, намаляване на плазменото онкотично налягане в резултат на нарушения в метаболизма на протеините и загубата на протеин с урината. По-често е двустранно, може да се комбинира с натрупването на трансудат в коремната кухина или с широко разпространен оток на подкожната тъкан.

Хидроторксът при пациенти с асцит се причинява от потока асцитна течност в плевралната кухина чрез дефекти в диафрагмата.

Изливането, което се основава на възпалителния процес, се нарича ексудат. В зависимост от характеристиките на възпалителния процес, ексудатът може да бъде:

6. Натрупването в плевралната кухина на кръвта се определя като хемоторакс.

7. При увреждане на гръдния лимфен канал или ако е възпрепятстван лимфен отток от плевралната кухина, в него се натрупва хилоза излив, хилоторакс.

Методология за плеврална пункция. За натрупване на ефузия в плевралната кухина се образува плеврална пункция (торакоцентеза) в осмия междуребреен просвет (по горния край на IX реброто) по линията, минаваща в средата между задните аксиларни и лопаткови линии. Обикновено торакоцентезата се извършва в положението на пациента, докато седи, но при тежки условия плевралната кухина може да бъде пробита в позицията на легнало положение.

Важно условие за провеждане на торакоцентезата е предварителната задълбочена локална анестезия и стриктното спазване на правилата на асептиката.

В спринцовка, предназначена за събиране на плеврален излив, препоръчително е предварително да се съберат 3-5 капки хепарин, за да се предотврати коагулацията на фибриногена, съдържащ се в ексудативния плеврален излив. Необходимостта от това се дължи на факта, че в процеса на коагулация на плеврален излив в съсирек може да се включи значително количество протеинови и клетъчни елементи, което значително намалява информационното съдържание на изследването.

За да се избегне рязкото изместване на медиастинума или развитието на белодробен оток, не се препоръчва едновременно да се аспирира повече от 1-1,5 литра течност от плевралната кухина. Плевралният излив се събира в чист, сух стъклен съд и целият обем от получената течност се изпраща в лабораторията за изследване.

Така, плевралната пункция се използва за:

1.диагностичен (за да се определи естеството на плевралната течност, за да се изясни диагнозата).

2.терапевтичен (отстраняване на течност от кухината и въвеждане на лекарства, ако е необходимо).

Изследването на плевралния излив позволява да се определи неговата природа, следователно - произход.

Лабораторията провежда оценката:

1. Физични (органолептични) свойства на плевралната течност.

2. Химични (биохимични) изследвания.

3. Микроскопия (цитология).

4. С възпалителния характер на плевралната пунктата провеждате бактериологично изследване.

1. Физични свойства. Определете естеството, цвета, прозрачността, специфичното тегло на течността:

Transudate - прозрачен серозен, почти безцветен или с жълтеникава течност.

Серозен ексудат изглежда малко по-различен от трансудат, прозрачен, жълтеникав цвят.

Гнойни ексудати - сиво-белезникави или зеленикаво-жълти.

Гнилия ексудат - тъп, сиво-зелен на цвят с гнилостна миризма.

Хеморагичен ексудат - кален розов (кафяв, тъмночервен).

Chylous ексудат е млечна, мътна течност с високо съдържание на мазнини. Добавянето на етер и сода каустик причинява избистряне на течността.

Chyle-подобен ексудат - подобен на chyle течност. В допълнение към мастните капки съдържа клетки с дегенерация на мазнините. При добавяне на етер не се озарява.

Псевдочувният ексудат е мътна, млечно оцветена течност, която не съдържа мазнини.

Холестероловият ексудат е гъста опалесцираща течност с жълтеникав или шоколадов нюанс.

Съвместимост:

- течност - трансудат, серозен ексудат.

- дебел - гноен ексудат.

прозрачност:

Трансудатът и серозният ексудат са прозрачни. Хеморагични, гнойни, хилусни ексудати са мътни.

Определяне на относителната плътност чрез урометър:

- по-малко от 1015 (обикновено 1006-1012) - трансудат.

- повече от 1015 (предимно 1018-1022) - ексудат.

2. Химически изследвания. По принцип е да се определи количеството протеин:

- по-малко от 30 g / l или 3% (най-вече 0.5-2.5%) - трансудат.

- повече от 30 g / l или 3% (главно 3-8%) - ексудат.

Протеинът се определя по метода на развъждане на Brandberg-Roberts-Stolnikov.

При пациенти с кахексия и алиментарна дистрофия, ексудатите имат по-ниско съдържание на протеин.

Съставът на протеина зависи от природата. Албуминът преобладава в трансудатите, а албумин-глобулиновото съотношение варира от 2-4, в ексудати 0.5-2.

Съотношението на протеин в плевралната течност към съдържанието на плазмените протеини е по-малко от 0.5 за трансудат и повече от 0.5 за ексудат.

За директно в процеса на пункция за идентифициране на възпалителния характер на плевралния излив, е препоръчително да се използва проба Rivalta и проба Lukerini.

Проба Rivalta ви позволява да идентифицирате серозомуцин, чието съдържание е характерно за ексудата. Изследването се провежда по следния начин: в стъклен цилиндър, съдържащ 100 ml 5% разтвор на оцетна киселина, се прави капка от изследвания плеврален излив. Появата на мястото на внесения спад на облачността, която се спуска към дъното на цилиндъра, показва наличието на серозомуцин в ефузията и следователно неговата възпалителна природа. Ако тестът на Rivalta е положителен, ексудат, ако е отрицателен, то е транссудат.

Проба от Lukherini: капка пунктат се прибавя към 2 ml 3% разтвор на водороден пероксид върху часовник стъкло (на черен фон).

Определете съдържанието на глюкоза в пунктата. За трансудат, типично е съдържанието на глюкоза над 3 mmol / l, за ексудат по-малък от 3 mmol / l.

3. Микроскопско изследване на утайката. С цел микроскопско изследване на плевралното съдържание се центрофугира и се получават намазки от получената утайка. Местните и оцветени седиментни препарати се изследват под микроскоп, първо под малък и след това с голямо увеличение с леко понижен кондензатор и леко покрита диафрагма.

Еритроцитите в трансудатите и серозните ексудати са в малък брой и са свързани предимно с травматизация (примес на кръвта по време на пункция). Хеморагичният ексудат съдържа много червени кръвни клетки (покриват зрителното поле). Това се случва с тумори, хеморагична диатеза, посттравматичен плеврит.

Левкоцити в малко количество (до 15-20 в полето на видимост) се съдържат в трансудати и в големи количества в ексудати, особено гнойни - (левкоцитите покриват зрителното поле).

Ако в ексудата преобладават неутрофили, това потвърждава острия възпалителен или гноен процес в плевралната кухина. Изследването на морфологията на неутрофилите може да се прецени по тежестта на възпалителния отговор. При тежки гнойни възпаления се наблюдават дегенеративни промени в неутрофилите (токсична зърненост, вакуолизация на цитоплазмата, пикноза на ядрото) с признаци на клетъчна деградация.

Преобладаването на лимфоцитите в ефузията (до 80%) показва възможен туберкулозен или неопластичен произход.

Еозинофилите често се срещат в серозния ексудат и се считат за проява на алергия. Преобладаването на еозинофили (30-80% от всички левкоцити) се наблюдава при ревматични изливи, туберкулоза, увреждания, тумори, паразитни заболявания.

Мезотелиевите клетки имат размер до 25 микрона. Те се откриват в голям брой трансудати, а в ексудата се откриват при злокачествени тумори, понякога при туберкулоза. В старите трансудати клетките на мезотелиума могат да бъдат под формата на клъстери с изразени дегенеративни промени (наречени пръстеновидни клетки).

Туморните клетки с ясно изразен полиморфизъм са разположени предимно от конгломерати без ясни граници.

Detritus има вид на финозърнеста сива маса, намираща се в гнойни ексудати.

Мазнините се пречупват добре и се боядисват с судан III. Те се срещат в гнойни ексудати с клетъчна дезинтеграция, в хил и хилеподобни ексудати.

Кристалите на холестерола са тънки лъскави плочи със счупени ъгли. Идентифицирани в стария обвит излив, често с туберкулозен произход.

Слузът се открива рядко и е признак на бронхоплеврална фистула.

В ексудат с актиномикоза могат да бъдат идентифицирани лекарства от актиномицети.

Плазмените клетки могат да бъдат открити в серозен или гноен ексудат по време на продължителни възпалителни процеси с увреждания.

4. Микробиологични изследвания. Груба представа за естеството на микрофлората на ексудата дава изследване на намазките, оцветени с грам.

По-информативно е засяването на диференцирани медии. Засяването на захарния бульон ви позволява да изолирате гнойно-позитивни микроорганизми, посадъчен върху жлъчен бульон - грам-отрицателни ентеробактерии, и сеитба под слой от растително масло - анаеробна микрофлора.

За откриване на микобактерии туберкулоза се извършва бактериоскопия на петна от плеврален излив, оцветена с Ziehl-Nelsen. В допълнение се използва методът за обогатяване на ексудата чрез флотация, както и хистологично изследване на плевралната биопсия и биологичен тест с инфекция на морски свинчета. Тъй като в преобладаващата част от случаите белодробната туберкулоза е причина за натрупване на серозен фибринозен ексудат в плевралната кухина, целенасоченото търсене на Mycobacterium tuberculosis е важно за диагностични цели, не само в излива, но и в храчките.

За засяване на ексудат върху микрофлората и за определяне на чувствителността на изолирания патоген към антибиотици част от ефузията се събира в стерилна епруветка и се изпраща в бактериологична лаборатория.

ПРИМЕРИ ЗА ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НА АНАЛИЗА НА PLEURAL LIQUID:

Анализ на плевралната течност: индикации и интерпретация на резултатите

Ако лекарят каже, че течността се е натрупала в плевралната кухина или имате плеврит, какво означава това? Разберете какви тестове са необходими плевралната течност, за да откриете причината за изливането в гръдната кухина.

Изследването на плевралната течност включва няколко теста за идентифициране на причината за нейното прекомерно натрупване в плевралната кухина. Пространството между теменната и висцералната плевра. Натрупването на течност в плевралната кухина се нарича плеврален излив.

Плевралната течност се произвежда от малки кръвоносни съдове (капиляри) и се евакуира от лимфната система. Той присъства в малки количества между париеталната и висцералната плевра, мембраните, които покриват гръдната стена отвътре и белите дробове отвън, тези два листа образуват плевралната кухина. Обикновено, в плевралната кухина на течността е до 50 ml, тя допринася за приплъзването на теменната и висцералната плевра по отношение на всеки друг по време на вдишване и издишване.

Различни патологични състояния и заболявания могат да причинят възпаление на плеврата (плеврит) и повишено натрупване на плеврална течност (плеврален излив). Анализът на плевралната течност е група от тестове, с които можете да определите причината за плевралния излив.

Два основни механизма на натрупване на течности в плевралната кухина:

  • Дисбалансът между налягането в кръвоносните съдове и количеството протеин в кръвта. Колкото по-високо е налягането, толкова повече течност се изхвърля от кръвоносните съдове. Протеинът държи плазмата (течната част на кръвта) вътре в съдовете, съответно, колкото по-малка е тя, толкова по-течна излиза от съдовете. Течността, която се натрупва в плевралната кухина в този случай, се нарича транссудат. Този механизъм на поява на плеврален излив е най-често при хронична сърдечна недостатъчност или цироза на черния дроб, като правило, има двустранно натрупване на течност.
  • Увреждане или възпаление на плеврата - в този случай плевралният излив се нарича ексудат. По правило това е едностранна лезия, натрупването на ексудат най-често се наблюдава при инфекции (пневмония, туберкулоза), злокачествени тумори (рак на белия дроб, метастатично увреждане на белите дробове, лимфом, мезотелиом).

Много е важно на първия етап от диагностичното търсене да се определи вида на натрупаната течност - това е трансудат или ексудат, което ви позволява да намалите списъка на възможните причини за плеврален излив. За да направите това, използвайте първоначалния набор от тестове - броя на клетките, съдържанието на общия протеин, албумин и лактат дехидрогеназа (LDH), появата на течността. Ако се потвърди ексудат, тогава могат да се проведат допълнителни тестове, за да се идентифицира заболяването или патологичното състояние, което причинява появата на плеврален излив.

Какви показатели се проучват?

Лабораторният анализ на плевралната течност помага да се диагностицира заболяване, което причинява натрупването му в гръдната кухина. Както бе споменато по-горе, плевралният излив се разделя на трансудат и ексудат. Определянето на количеството на общия протеин, албумин, клетките в плевралната течност, както и неговият външен вид, дават възможност да се разграничи транссудат от ексудат.

  • Transudate: дисбаланс между налягането в кръвоносните съдове, което измества течността от техния лумен, и количеството протеин в кръвта (поддържа течността в лумена на съда) води до натрупване на течност. Най-честите причини за транссудат са хроничната сърдечна недостатъчност и цироза на черния дроб. Ако се установи, че това е транссудат, по принцип не се извършва по-нататъшно изпитване на плевралната течност.
  • Ексудат: увреждане или възпаление на плеврата предотвратява евакуацията на течността. Ако се потвърди, че е ексудат, тогава се извършва допълнително изследване на плевралния излив. Ексудатът е резултат от много заболявания и патологични състояния, някои от които са изброени по-долу:
    • Инфекциозни заболявания - причинени от вируси, бактерии или гъбички. Инфекционният процес в плеврата може да се прояви предимно или вторично, т.е. да се разпространи от други огнища. Например, плевритът и натрупването на течности могат да съпътстват пневмония или да настъпят след етапа на клирънс.
    • Кървене - кръвни заболявания (особено такива, които са съпроводени с нарушение на кръвосъсирването), белодробен тромбоемболизъм или травматично увреждане могат да бъдат придружени от натрупване на кръв в плевралната кухина (хемоторакс).
    • Хронично възпаление на плеврата (неинфекциозно) - всяко хронично възпаление на белите дробове, например, поради продължително излагане на азбест (азбестоза), саркоидоза или автоимунни заболявания като ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус.
    • Злокачествени новообразувания - лимфом, левкемия, рак на белия дроб, метастатично увреждане на белите дробове.
    • Други патологични състояния са идиопатични (неизвестна причина), сърдечен байпас, сърдечна или белодробна трансплантация, панкреатит, интраабдоминални абсцеси.

Допълнителни проучвания за ексудат могат да включват:

Имунология и биохимия

Анализ на плевралната течност (интерпретация на биохимични параметри)

Обща характеристика на плевралните течности

Лабораторните тестове спомагат за разграничаване на трансудатите на плевралната течност (RV) от ексудати. Въпреки това, някои видове ексудативни плеврални изливи могат да се подозират просто чрез спазване на общите характеристики на панкреаса, получен по време на пункцията на плевралната кухина.

Цвят на плевралната течност

  • Очевидно пурулентен PZH показва емпиема
  • Гнойният мирис предполага анаеробен емпием.
  • Млечната, опалесцираща панкреаса предполага наличието на хилоторакс, най-често поради лимфна обструкция при злокачествени тумори или увреждане на гръдния лимфен канал по време на нараняване или хирургична процедура.
  • Тъмната кървава панкреаса може да е резултат от нараняване, злокачествено заболяване, синдром на пост-епикардиотомия и показва необходимостта от определяне на хематокрита на пробата. Хематокритът на панкреаса повече от 50% от нивото на периферния хематокрит определя хемоторакс.
  • Черният панкреас предполага ограничен брой заболявания, включително инфекция с Aspergillus niger или Rizopus oryzae, злокачествен меланом, недребноклетъчен рак на белия дроб или разкъсан псевдоцист на панкреаса.

Характеристики на нормалната плеврална течност

  • Прозрачен плазмен ултрафилтрат, образуван от париеталната плевра
  • PH 7.60-7.64
  • Съдържание на протеин по-малко от 2% (1-2 g / 100 ml)
  • По-малко от 1000 бели кръвни клетки на кубичен милиметър
  • Съдържанието на глюкоза съответства на съдържанието му в плазмата
  • Лактат дехидрогеназа (LDH) под 50% от плазменото ниво на ензима

Диференциален анализ на трансудати и ексудати

В съответствие с критериите на Light PZh се счита за ексудат, ако биохимичният анализ разкрива едно от следните:

  • Съотношението на протеинова кал върху серумния протеин над 0,5
  • Съотношението на LDH плевралната течност към серумния LDH е повече от 0.6
  • LDH на плевралната течност надвишава две трети от горната граница на нормалната активност на ензима в серума.

Панкреасът се счита за трансудат, ако всичко отсъства от химическия анализ на ефузията.

Прилагането на критериите на светлината е възможно само при едновременен анализ на протеини и LDH в плевралната течност и в серума. Въпреки това, чувствителността и специфичността, сравними с критериите на Light, дават следните показатели за анализа на панкреаса:

  • LDH стойността на плевралния излив е по-голяма от 0.45 за горната граница на нормалните серумни стойности.
  • Нивото на холестерола в панкреаса над 45 mg / 100 ml
  • Протеиновото ниво на панкреаса над 2.9 g / 100 ml.

Ако резултатите от горните тестове на панкреаса са близки до граничните стойности, е необходимо да се вземат предвид клиничните прояви на заболяването.

При пациенти със сърдечна недостатъчност, приемащи продължително време диуретици, се проявява концентриращият ефект на диурезата върху протеините и LDH в панкреаса. В този случай екссудатите са по-правилно идентифицирани.

  • разлика в серумните протеини - ефузионен протеин 1300-4000 ng / l) - потвърждение за сърдечна недостатъчност като причина за плеврален излив.
  • холестерол в панкреаса> 55 mg / 100 ml и LDH активност> 200 единици. / l го характеризират като ексудат.

LDH, глюкоза и рН плеврален излив

Анализ на LDH плеврален излив
  • Нивото на LDH на плевралната течност над 1000 IU / l показва емпиема, злокачествен излив, ревматоиден излив или парагонимоза на плеврата.
  • Нивото на LDH PZH е повишено при излив с пневмония Pneumocystis jiroveci (преди P carinii). Диагнозата предполага, че съотношението на LDH PZH / LDG на серума е повече от 1, а съотношението на протеин PZh / серумния протеин е по-малко от 0.5.
Анализ на глюкозата и определяне на рН

Съдържанието на глюкоза в панкреаса се измерва един час след вземане на проба по време на торакоцентеза (по време на съхранение, клетките на панкреаса консумират глюкоза).

  • Ниска концентрация на глюкоза в анализа на панкреаса (30-50 mg / 100) показва злокачествен излив, туберкулозен плеврит, разкъсване на хранопровода или плеврит на лупус.
  • Много ниска концентрация на глюкоза в панкреаса (т.е.

Изследване на плевралната течност

Пункцията на плевралната кухина обикновено се извършва в осмия или деветия междуребрено пространство между задните аксиларни и скапуларни линии (съответно, областта на най-голяма тъпота) в положението на пациента, седнал с пресечени ръце. Пробната проба се извършва с дебела игла, на която се имплантира спринцовка от 10 или 20 грама; за терапевтична пункция е по-удобно да се използва Poten апарат.

Макроскопското изследване определя естеството, цвета, прозрачността, относителната плътност на течностите.

По природа те се разделят на две големи групи - трансудати и ексудати, при които се образуват трансудати (невъзпалителни течности), когато се повишава венозното налягане (дясна вентрикуларна недостатъчност на сърцето); метаболитни нарушения на електролитите, главно повишаване на концентрацията на натрий (хемодинамична сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром), увеличаване на производството на алдостерон и някои други държави.

Ексудати (възпалителни течности) са серозни и серозно-фибринозни (с ексудати) ако лимфният дренаж през гръдния канал е затруднен поради компресия от тумор, увеличени лимфни възли, както и разкъсване, причинено от травма или тумор), лекува spodobnye (хронично възпаление на серозни мембрани поради изобилие клетъчни остатъци с мастна дегенерация) psevdohileznye (млечен вид на ексудати не са причинени повишено съдържание на мазнини в chylous и особена промяна протеин; понякога се наблюдава, когато Lipoid дистрофия бъбрек), холестерол (с хронична инцистирани изливи в плевралната кухина), гниещ (с добавянето на гнилостната флора).

Цветът и прозрачността на плевралната течност зависи от тяхната природа. Трансудатите и серозните ексудати имат светложълт цвят, прозрачен; други видове ексудати в повечето случаи мътни, с различни цветове.

Относителната плътност на кухините течности се определя с помощта на урометър. Трансудатите имат относителна плътност в сравнение с ексудатите. Относителната плътност на трансудатите варира от 1005 до 1015; относителната плътност на ексудатите обикновено е по-висока от 1015.

Определянето на съдържанието на протеин се извършва по същите методи, както в урината, или по подобен начин за определяне на протеина в кръвния серум с помощта на рефрактометър (виж ръководствата за биохимия); изразяват резултати в грамове на литър. Трансудатите съдържат 5-25 г / л протеин, а ексудатите съдържат повече от 30 г / л. За по-подробно изследване на протеиновите фракции, използвайки метода на електрофореза.

Проба Rivalta предлага да се диференцират трансудати и ексудати. 100-150 ml дестилирана вода се излива в бутилката, подкислява се с 2-3 капки ледена оцетна киселина и течната течност се добавя на капки. Падащата капка ексудат образува мътност под формата на бял облак, спускащ се до дъното на съда. Капка от транссудат не образува помътняване или е незначителна и се разтваря бързо. Причината за образуването на мътност е съдържанието на ексудат-серомуцин, коагулирано под въздействието на оцетна киселина.

Микроскопското изследване позволява подробно изследване на клетъчния състав на пунктата. Препаратите, получени от утайката след центрофугиране на течността, се подлагат на цитологично изследване. Преди оцветяване се препоръчва да се изследват в естествена форма под покривно стъкло. Следните елементи могат да бъдат намерени в естествения препарат.

Еритроцитите в едно или друго количество присъстват във всяка течност. При трансудатите и серозните ексудати те се откриват в малко количество; при хеморагични ексудати те обикновено покриват цялото зрително поле.

Левкоцити в малко количество (до 15 в полето на видимост) се откриват в трансудати и в големи количества в течности с възпалителен произход (особено много при гноен ексудат). Качественият състав на левкоцитите (съотношението на отделните видове) се изследва в цветни препарати.

Мезотелиевите клетки се разпознават по големия си размер (25-40 микрона), кръгла или многоъгълна форма. В transudate състояние на голямо предписание, тези клетки се намират под формата на клъстери, подложени на дегенеративни промени - вакуолизация на цитоплазмата и изместване на ядрото към периферията на "cricoid" тип.

Туморните клетки могат да бъдат заподозрени от местоположението на конгломератите, липсата на ясни клетъчни граници, полиморфизма на размера и формата.

Мастните капки под формата на рязко разчупващи се светли кръгли образувания, оцветени с оранжев цвят на Судан IIIb, се откриват в гнойни ексудати с клетъчна дезинтеграция и в големи количества в хилеви ексудати.

Кристалите на холестерола са тънки прозрачни плочи с отрязани ъгли. Намира се в старите ензимирани изливи, често от туберкулозна етиология.

Лабораторно изследване на плевралната течност

Изследване на плевралната течност

Анализ на слюнка

Целта на урока: да изучи основните лабораторни методи за диагностика на респираторни заболявания (плеврална течност, храчка); да се научат да тълкуват резултатите от тези проучвания.

Практически умения: да могат да правят макроскопски и микроскопични изследвания на плевралната течност и храчки; да могат да интерпретират резултатите от проучването.

Плурална пункция

Плуралната пункция се извършва, за да се отстрани течността от плевралната кухина, да се определи естеството на ефузионната течност с цел изясняване на диагнозата и инжектиране на наркотици в плевралната кухина.

Плевралната пункция се извършва в VII-VIII междуребреното пространство по горния ръб на реброто между задните аксиларни и лопаткови линии (на мястото на най-голямата тъпота). Преди пункцията манипулационното поле се третира с йод и алкохол, а след това с локална анестезия. Пункцията се прави чрез специална игла с гумена тръба, прикрепена към нея с щипка (за да се предотврати навлизането на въздух в плевралната кухина). Спринцовка, прикрепена към гумената тръба, след отстраняване на скобата, премахва плевралната течност.

При отстраняване на значително количество течност се използва устройството на Poten. Първоначално, не повече от 800-1200 мл течност се отстраняват, тъй като екстракцията на голямо количество води до бързо изместване на медиастиналните органи в голяма посока и може да бъде съпроводено с колапс.

По естеството на кървещата течност се разделя на трансудат (невъзпалителна течност) и ексудат (възпалителна течност).

Transudate се формира:

• при заболявания на сърцето (недостатъчност на кръвообращението в голям кръг, адхезивен перикардит);

• черен дроб (цироза, тромбоза на порталната вена); бъбрек (нефротичен синдром на различна етиология);

• нарушаване на електролитния метаболизъм, някои хормони (алдостерон) и при други състояния.

Наблюдава се ексудат и серофибринозен характер:

• при ексудативен плеврит на туберкулозна или ревматична етиология,

• серозен гноен или гноен характер при бактериален плеврит; гнилост - поради добавянето на гнилостна флора;

• хеморагичен ексудат - при злокачествени новообразувания и травматични лезии на плеврата, белодробен инфаркт, туберкулоза;

• хилоза - ако лимфният дренаж през гръдния канал е затруднен поради компресия от тумора, увеличени лимфни възли; 5.

• chile-like - поради серозно възпаление и обилно клетъчно разпадане с мастна дегенерация.

Лабораторно изследване на плевралната течност

Макроскопско изследване на плевралната течност (природа, цвят, прозрачност, миризма, относителна плътност).

Естеството на плевралната течност се определя въз основа на консистенцията, цвета, прозрачността, изследванията на относителната плътност, както и на химичните изследвания на съдържанието на протеин и клетъчния състав.

Цвят: трансудат обикновено бледожълт; серозен ексудат - бледо или златистожълт; гнойно - сивкаво жълто или жълтозелено; хеморагичен - розов, тъмно червен или кафяв; гнило - кафяво; Chylous и chylous-подобни ексудати наподобяват разредено мляко.

Прозрачност: трансудат и серозен ексудат са винаги прозрачни или леко опалесциращи. Останалите ексудати са мътни, мътност се дължи на изобилието на левкоцити (гнойни и серозно-гнойни ексудати), еритроцити (хеморагичен ексудат), мастни капчици (хилозен ексудат), клетъчен детрит (chiles-подобен ексудат).

Миризмата обикновено отсъства. Неприятно, офанзивната миризма е само гнилостен ексудат, причинен от разпадането на протеина под действието на анаеробни ензими на флората.

Относителната плътност се определя с помощта на урометър, хидрометър, калибриран в диапазона от 1000 до 1050. В тесен цилиндър се налива 50 мл течност. Урометърът бавно се потапя в течността, като се внимава да не се намокри частта, която остава над течността. Показанията се приемат върху горния мениск, ако течността е мъглива, и върху долния менискус, ако течността е чиста.

В трансудат относителната плътност варира от 1,005 до 1,015; ексудатите имат относителна плътност по-висока от 1.015.

Химичното изследване на плевралната течност се свежда до дефиницията на протеин. Transudate съдържа 5-30 g / l протеин, ексудатите съдържат повече от 30 g / l. За да се разграничат трансудати от ексудати, беше предложена Rivalta проба: 100-200 ml дестилирана вода в бутилката се подкислява с 2-3 капки ледена оцетна киселина и течната течност се добавя на капки. Падащият капка образува мътност под формата на бял облак, падащ към дъното на съда, ако течната течност е ексудат (поради коагулация със серо-муцин под влиянието на оцетна киселина). Не се образува непрозрачност или тя е незначителна и се разтваря бързо, ако тестовата течност е трансудат. Голямо количество фибриноген (0.5-1.0 g / l) в ексудата определя способността му да спонтанно се срути.

Микроскопско изследване на плевралната течност

Микроскопското изследване се извършва след предварително центрофугиране, като се изследват препаратите в тяхната естествена форма (неоцветени) под покривно стъкло и препарати, които се оцветяват с Романовски - Гимзе. Сред клетъчните елементи се различават кръвни елементи (червени кръвни клетки, левкоцити от различни видове) и тъканни клетки (макрофаги, мезотелиални клетки и др.).

Червените кръвни клетки се намират в плевралната течност в малко количество (до 15 в зрителното поле). Те влизат в течността поради пробиване. Има много червени кръвни клетки при хеморагичен ексудат, те обикновено покриват цялото зрително поле.

Левкоцитите в малко количество (до 15-20 в зрителното поле) винаги се съдържат в трансудати. При ексудати, особено гнойни, те се срещат в голям брой и се определят всички видове бели кръвни клетки, съдържащи се в кръвта.

Неутрофилите се срещат при всякакви ексудати, с благоприятен ход на възпалителния процес, броят им постепенно намалява, с неблагоприятно (развитие на гнойно възпаление) - нараства драстично. При гноен ексудат те са преобладаващите клетки и има различни форми (непроменени и дегенеративни). С благоприятен курс, броят на дегенеративните форми намалява, увеличава се броят на активните неутрофили.

Лимфоцитите се откриват в трансудати в малко количество (до 10-15 за зрително поле) и във всеки ексудат. При серозни ексудати в разгара на заболяването те преобладават в цитологичната картина, съставлявайки 80-90% от всички левкоцити. Голям брой лимфоцити се съдържат също в хилузови ексудати.

Еозинофилите могат да се появят в серозни, хеморагични ексудати с различна етиология (ревматични, туберкулозни, посттравматични в етапа на резорбция и др.). При еозинофилен плеврит броят на еозинофилите е до 30-80% от всички клетъчни елементи.

Макрофагите се откриват в гнойни, хеморагични ексудати.

Мезотелиум (епител на епитела) се намира в трансдудатите с голямо предписание при заболявания на бъбреците и сърцето и може да надделее над други елементи, освен това клетките на мезотелиума могат да бъдат открити в малки количества в началния етап и в периода на резорбция на ексудата, а в значителна степен понякога се откриват в тумори, особено серумната карциноматоза.

Плазмените клетки могат да бъдат открити в значителни количества при продължителни възпалителни процеси в серозен или гноен ексудат, както и по време на резорбцията на хеморагичен ексудат на раната.

Полибласти - тъканни клетки с различни размери се откриват в гнойни ексудати.

Клетките на злокачествени тумори се откриват при карциноматоза на плеврата, дължаща се на първично (с мезотелиом) или вторично (покълване от съседните и метастази от отдалечени органи, лимфогрануломатозна) лезия. Цитологичната диагностика на рака се основава на откриването на конгломерати на атипични (злокачествени) клетки.

Дегенериралите мазнини клетки се появяват в подобни на chyle ексудати.

Мастните капки се намират в големи количества в хилусни ексудати, също се наблюдават при хронично възпаление на серозните мембрани, съпроводено с обилно клетъчно разпадане с мастно прераждане (чили-подобен ексудат).

Кристали на мастни киселини, хематоидин, се откриват в гнойни и гниещи ексудати.

Кристалите на холестерола се появяват с холестеролови ексудати, които се наблюдават много рядко в случай на дълготрайни обезпокоителни плеврални изливи на плевралната кухина, по-често на туберкулозната етиология. Понякога в малко количество се срещат в гнойни ексудати.

Плеврален излив. Анализ на плевралната течност

Анализ на плевралната течност

Анализът на плевралната течност трябва да се извършва в следните области: външен вид, клетъчен състав, биохимични и бактериологични изследвания.

На първо място, при оценката на плевралния излив, трябва да се установи какво представлява плевралната течност - ексудат или траасудат.

Трансудативният излив възниква в резултат на нарушение на капилярния хидростатичен или колоидно осмотично налягане под влияние на системни фактори.

При застойна сърдечна недостатъчност се наблюдава повишаване на капилярното хидростатично налягане.

Пример за намаляване на онкотичното налягане в плазмата е хипопротеинемично състояние, като цироза на черния дроб. И двата процеса допринасят за натрупването на плеврална течност с ниско съдържание на протеин.

Обратно, ексудативният излив е резултат от лезии на плевралната повърхност, водещи до повишена капилярна пропускливост или обструкция на лимфните съдове. Увреждане на плевралната повърхност става в резултат на инфекциозен или неопластичен процес и допринася за образуването на плеврална течност с високо съдържание на протеин.

Ефузия, концентрацията на протеин в която превишава 3 g / l, обикновено се нарича ексудат. В последните проучвания беше отбелязано, че концентрацията на протеин от 3 g / l, взета като гранично ниво при диагностицирането на ексудативния излив, води до грешки при повече от 10% от пациентите.

Получени са доказателства, че по-точна диагноза на ексудативния излив е възможна при следните три критерия: съотношението на протеиновите концентрации в плевралната течност и в кръвния серум надвишава 0,5; съотношението на LDH в плевралната течност към серума надвишава 0,6, а концентрацията на LDH в плевралната течност надвишава 200 IU или 2/3 от нормалното ниво на серумния LDH. При отсъствието на тези признаци, ефузията е трансудат. По този начин се смята, че горните критерии позволяват най-точна диференциация на ексудативни и трансудативни изливи.

В раздела. 132 е непълен списък на причините за плеврален излив, разделен в зависимост от това дали ефузията е трансудат или ексудат. Очевидно е, че при диференциалната диагноза на трансудативния излив е необходимо да се имат предвид клиничните състояния, причинени от повишаване на капилярното хидростатично налягане или колоидно осмотично налягане - с други думи, хипопротеинемия от всяка етиология.

Причините за ексудативния излив са по-разнообразни и различни изследователски методи могат да помогнат за стесняване на обхвата на възможните заболявания.

Понякога има значение количеството течност. Забележете цвета, прозрачността, миризмата и кръвта. Повечето ексудативни изливи и всички трансудативни изливи са прозрачни и със сламен цвят. Млечнобелката течност показва хилоторакс или хилезен ексудат.

Pus говори за емпиема. Фетидният излив твърди в полза на емпиема, причинена от анаеробни микроорганизми. Силно вискозен хеморагичен флуид е типичен за малигнен мезотелиом.

Определянето на броя на левкоцитите и еритроцитите в плевралната течност понякога може да бъде от голяма полза при диференциалната диагноза на ексудативния плеврален излив. Интензивните хеморагични изливи често съдържат повече от 10 x 10 11 клетки на литър.

Обикновено такива промени настъпват в резултат на нараняване (хемоторакс), злокачествени новообразувания и белодробна емболия. Хеморагичният характер на течността дава присъствието на 5-10 х 109 червени кръвни клетки в 1 литър. За да се направи кървавата плеврална течност достатъчно, за да се добави към него 1 мл кръв.

Следователно откриването в плевралния излив, имащо хеморагично оцветяване, по-малко от 10 х 10 11 червени кръвни клетки на 1 литър по същество не осигурява никаква диагностична помощ. Трансудативните изливи рядко са хеморагични, следователно откриването на хеморагичен излив на фона на застойна сърдечна недостатъчност трябва да послужи като основа за намиране на друга диагноза, предимно белодробна емболия, усложнена от белодробен инфаркт.

Синина в случай на нараняване също е придружена от хеморагичен излив. Има два теста, които могат да се използват за определяне дали плевралната течност е хеморагична по природа или е резултат от травматична плеврална пункция.

Можете да измерите количеството хематокрит в плевралната течност и да го сравните с кръвен хематокрит. Подобни хематокритни стойности благоприятстват травматичната пункция, но същото може да се наблюдава при гръдна травма и по-рядко при злокачествени тумори.

Освен това е възможно да се определи дали плевралната течност се коагулира. Течността, получена по време на травматична пункция, коагулира в рамките на няколко минути, докато в кръвта, съдържаща се в плевралния излив, дефибринацията се проявява след няколко часа или дни, а пълен съсирек не се образува изобщо.

Общият брой на левкоцитите има по-ниска диагностична стойност, но се смята, че с трансудат в 1 литър по-малко от 10 х 109 левкоцити се съдържат / и с ексудат е повече от 10 х 109. Левкоцитната формула е информативна в два случая: неутрофилна смяна (75%) показва първичен възпалителен процес; лимфоцитна смяна (> 50%) - хроничен ексудативен излив (може да се дължи на туберкулоза, уремичен или равматоиден плеврит) или злокачествени новообразувания, особено лимфом.

Причината за разпространението на мононуклеарните клетки при тези изливи е, че пациентите с тези заболявания обикновено не се наблюдават в ранните стадии на острата инфекция. По времето на плевралната пункция острата неутрофилна смяна се заменя с едноядрен смяна.

Еозинофилията в плевралната течност (> 10 x 10 7 еозинофили на литър) обикновено не помага при поставянето на диагноза, но, както се оказа, това означава, че ефузията най-вероятно е обвита и ще има благоприятен изход. В допълнение, наличието на еозинофили прави диагнозата туберкулоза малко вероятна.

Еозинофилите могат да бъдат открити, когато въздухът или течността навлизат в плевралната кухина. Еозинофилният плеврален излив възниква при белодробен инфаркт, нодуларен периартерит, както и при паразитни и гъбични заболявания.

Като правило, съдържанието на глюкоза в плевралната течност варира успоредно с това в серума. Ниската глюкоза в плевралната течност стеснява диференциалната диагноза на причините за ексудативния излив.

Има шест патологични процеси, които водят до ниска глюкоза в плевралната течност: парапневмоничен излив, и преди всичко емпиема, при която съдържанието на глюкоза е почти винаги ниско; ревматоиден плеврален излив (160 U. Somodzhi в 100 ml) в случай на комбинация от плеврален излив с панкреатит. В допълнение, тя може да бъде висока при разкъсване на хранопровода и по-рядко при злокачествени тумори, а първичният тумор често се намира извън панкреаса.

През последните няколко години измерването на рН на плевралната течност предизвика значителен интерес. Стойност на рН по-малка от 7,3 ограничава диференциалната диагноза на емпиема, злокачествени тумори, колагеноза, руптура на хранопровода и хемоторакс, а рН под 7,0 се открива само при плеврален емпием, колагеноза и руптура на хранопровода.

Следователно ниското рН на плевралната течност (

Внимание!
Диагностициране и предписване на лечение само от лекар с постоянна консултация на пациента.
Медицински новини и статии за лечение на рак и профилактика на заболявания на възрастни и деца.
Чуждестранни клиники и болници - лечение на тумори и рехабилитация в чужбина.
При използване на материали от сайта - активната връзка е задължителна.

Анализ на плеврален излив и плеврална течност

В пространството между белите дробове и гръдния кош има плеврална кухина с плеврална течност за смазване на плеврата - париетална (париетална) и висцерална (белодробна). Париеталната плевра покрива гръдния кош, медиастинума, диафрагмата и ребрата, висцералните - белите дробове и навлиза в дълбоките пролуки между неговите дялове. Дясната и лявата плеврални кухини са отделени един от друг чрез медиастинума.

Плеврата е изградена от един слой клетки - мезотелиума, който произвежда плеврална течност чрез непрекъснато филтриране на кръвта и лимфата.

норма

Обемът на плевралната течност в нормалните 0,13 ml / kg телесно тегло, който за човек с тегло 70 kg е 10 ml. Той е прозрачен (с лек жълтеникав оттенък), стерилен (без бактерии или вируси), съдържа много малко клетки. Нивото на глюкозата е същото като в кръвта, минимумът на протеините и почти нулевите концентрации на ензими, мазнини, млечна киселина.

Плеврален излив

Плеврален излив е патологично натрупване на течност в плевралната кухина, симптом на заболявания на белите дробове, плеврата, сърцето и други органи. Плевралният излив възниква, когато има дисбаланс между образуването на плевралната течност и обратната всмукване в кръвта.

Появата на плеврален излив е симптом на заболяването и изисква спешна диагностика и лечение (не винаги).

Ежегодно в САЩ се диагностицират 1,5 милиона случая на плеврален излив, или 320 случая на 100 хиляди популация годишно в развитите страни, главно при възрастни хора.

Основните причини за плеврален излив

  • конгестивна сърдечна недостатъчност
  • туберкулоза и пневмония
  • тумор
  • белодробна емболия

патогенеза

Механизмът на поява на плеврален излив при всяка отделна болест е различен.

  • повишена плеврална пропускливост - възпаление, неоплазма, емболия
  • намаляване на онкотичното налягане на протеините в кръвно-нефротичния синдром и чернодробна цироза
  • повишена капилярна пропускливост или масивно разкъсване на кръвоносните съдове - наранявания, тумори, възпаление, инфекции, белодробен инфаркт, лекарствени алергии, уремия, панкреатит
  • повишено хидростатично налягане - сърдечна недостатъчност, синдром на горната вена
  • понижено налягане в плевралната кухина и неспособност на белия дроб да се разпръсне напълно при вдишване - ателектазата и фиброзата на белия дроб
  • недостатъчен лимфен дренаж или пълно запушване на лимфните възли - травма, тумори
  • увеличаване на обема на перитонеалната течност в коремната кухина и проникването му през диафрагмата - цироза на черния дроб, перитонеална диализа
  • напредък на течности в плевралната кухина в случай на белодробен оток

Когато плевралният излив на купола на диафрагмата стане плосък, разстоянието между листата на плеврата се увеличава, белите дробове се свиват и сърцето, хранопровода, трахеята и кръвоносните съдове се изместват, което води до дихателна недостатъчност и недостиг на въздух.

И тук има нужда от плеврална пункция - отстраняване на част от плевралния излив.

Показания за плеврална пункция

Показания за плеврална пункция - необяснимо натрупване на течност в плевралната кухина, което е придружено от задух, болка в гърдите, кашлица, понякога с треска и студени тръпки.

По време на плевралната пункция, няколко епруветки се пълнят с плеврална течност и се изпращат в лабораторията за изследване.

Какво е изследване?

  • физични свойства - количество, цвят, миризма, киселинност
  • биохимични параметри - общ протеин, албумин, глюкоза, LDH и други
  • микроскопия
  • тестове за инфекция

Анализът на плевралната течност се извършва за диагностициране на причините за натрупване на течности в плевралната кухина. Процедурата за вземане на течност за изследвания - плеврална пункция или торакоцентеза.

Плевралната течност е нормална

  • външен вид - чисто прозрачен
  • рН 7.60-7.64
  • общ протеин до 2% (1-2 g / dL)
  • до 1000 бели кръвни клетки в mm3
  • глюкоза - равна на кръвното ниво
  • LDH - под 50% кръвно ниво

Идентифицирани са два основни вида патологична плеврална течност - трансудат и ексудат.

трансудат

Transudate в плевралната кухина - резултат от дисбаланс между налягането в съда и извън него.

причини

  • конгестивна сърдечна недостатъчност - лявата камера не изпомпва достатъчно кръв от белите дробове
  • цироза на черния дроб с намаляване на общия протеин и албумин, нормално задържане на течност вътре в съда
  • ателектаза - белодробен колапс при блокиране на достъпа на въздух с бронх за тумори или запушване на белодробната артерия
  • нефротичен синдром - кръвните протеини се губят в урината
  • перитонеална диализа - метод за почистване на кръвта за бъбреците, които не са ефективни
  • микседем - тежък дефицит на тиреоиден хормон
  • адхезивен перикардит - лепене на листата на сърцето (перикард)
  • поток на цереброспиналната течност към плеврата - с вентрикулопюрално шунтиране, нараняване или след операция на гръбначния стълб
  • Duropleural фистула - рядко усложнение на операцията на гръбначния мозък
  • изместване на централния венозен катетър

Свойства на Transud

Трансудатът е ясен, нивата на общия протеин, албумин и LDH са намалени, концентрацията на глюкоза е същата като в кръвта, общият брой на клетките е нормален или леко повишен.

Плевралната течност с трансудатни свойства предполага само 6 анализа - оценка на външните свойства, общ протеин, албумин, глюкоза, LDH и микроскопия.

екскудация

Увреждане и възпаление на плеврата води до ексудат.

причини

  • пневмония - възпаление на белия дроб
  • туберкулоза
  • злокачествени новообразувания - рак на белия дроб, плеврален рак (мезотелиом), метастази на други тумори (рак на гърдата, лимфом, левкемия, по-рядко - рак на яйчниците, рак на стомаха), сарком, меланом
  • белодробна емболия - запушване на белодробната артерия чрез тромб
  • заболявания на съединителната тъкан - ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус
  • панкреатит - възпаление на панкреаса
  • нараняване на гръдния кош
  • перфорация на хранопровода - директна комуникация между хранопровода и плевралната кухина, например при езофагеални увреждания, тумори, изгаряния
  • гъбична инфекция
  • пробив на белодробния абсцес в плевралната кухина
  • след операцията на сърдечния байпас
  • перикардни заболявания
  • Синдром на Meigs - комбинация от асцит и плеврален излив при доброкачествени тумори на яйчниците
  • синдром на овариална хиперстимулация по време на ин витро оплождане
  • азбестоза - увреждане на белите дробове при многократен контакт с азбест
  • тежка хронична бъбречна недостатъчност
  • фистула - връзка на плевралната кухина с вентрикулите на мозъка, с жлъчните пътища, със стомаха
  • саркоидоза
  • автоимунни заболявания - ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус
  • тумори - лимфоми, левкемии, рак на белия дроб, белодробни метастази, рак на плевра
  • след сърдечна операция, трансплантация на белите дробове и сърцето
  • абсцес в коремната кухина (абсцес на черния дроб)

Свойства на ексудат

Ексудатът е жълт и дори жълто-зелен, мътна. Общият протеин, албумин, LDH са значително увеличени, общият брой на клетките също надвишава нормата, а глюкозата е намалена.